Il 21 u.s. entrava l’estate, ma era anche la GIORNATA NAZIONALE DELLA LOTTA  CONTRO LE LEUCEMIE, LINFOMI E MIELOMA

 

Tema che mi è caro per cui, sia pur con qualche ora di ritardo (non so più a chi dare i resti mi sembra che si dica), vi ricordo questa condizione umana e la necessità di indirizzare la massima attenzione e investimenti al tema. Lo faccio recuperando un colloquio di qualche anno addietro tra Daniela Minerva, giornalista scientifica di grande qualità, e il professore Silvio Monfardini che di medicina a misura d’uomo ne sa molto. Sperando di fare cosa gradita non solo a chi oggi è colpito da queste malattie.Lo faccio anche per evocare l’intelligenza dell’amico Nadio Delai che mi fece scoprire questo dialogo.

Oreste Grani/Leo Rugens

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La nostra medicina a misura d’uomo

Colloquio di Daniela Minerva con Silvio Monfardini, Direttore della Divisione di Oncologia Medica dell’Azienda‑Ospedale di Padova e presidente della Società Internazionale di Oncologia Geriatrica.

Silvio Monfardini l’ho conosciuto più di dieci anni fa, nel 1993. Perché lui voleva parlarmi dei tumori negli anziani.

Tumori. Negli anziani, poi … L’argomento mi parve decisamente ostico.

Ero andata al Centro di Riferimento Oncologico di Aviano per un incontro sull’Aids, quello si che era un tema caldo. E ad Aviano, per primi, si accorsero che sarebbe diventato presto materia per gli oncologi: per questo invitarono i giornalisti. Monfardini però a quest’incontro non partecipava. “Il direttore? No, no. Non interviene”. Non si capiva bene se non interveniva perché non c’era, perché temeva i giornalisti, o, come ebbi l’impressione, perché si occupava di cose che riteneva più serie che non i rapporti con la stampa. E questa già mi parve una stranezza, o meglio una di quelle snobberie intellettuali che spesso gli scienziati yen si permettono, tanto per distinguersi da quella massa di clinici senza impact factor che affollano le pagine dei giornali. Perché me, allora? Non potei fare a meno di chiedermelo quando una signora mi si avvicinò con l’aria un po’ misteriosa dicendo che il Direttore mi avrebbe visto “per qualche minuto” nel suo studio. E la sorpresa fu ancora maggiore quando appresi da lui l’argomento della nostra conversazione. Mi accolse con in mano la fotocopia di alcuni paper pubblicati da lui su “Lancet” e sul “Journal of the National Cancer Institute”. “È una faccenda molto importante… gli anziani ammalati di tumore saranno la prossima bomba sanitaria la realtà è fortemente discriminatoria perché non sono trattati al meglio…”.

Avevo poco più di trent’anni e non c’era niente di più lontano da me di un anziano col cancro. I miei amici stavano morendo di Aids, e per questo mi occupavo di Hiv, per il resto di medicina non ne volevo sapere. Perché mai Monfardini mi aveva scelto per affidarmi il messaggio della nuova bomba sanitaria? Comunque sia non scelse bene il suo interlocutore: lo ascoltai col massimo della partecipazione possibile, misi nella cartellina i paper e me ne andai. Perché comunque di “cancer in the elderly” non importava niente a nessuno. E nessuno se ne occupava. Solo quel signore elegante lassù in Friuli, dove da almeno sei secoli frati, visionari e benandanti intuiscono ciò che verrà.

Di medicina poi ho finito per occuparmene a tempo pieno, e Monfardini l’ho incontrato altre volte. Un paio di anni fa all’improvviso, poche parole un pò criptiche, come è sua consuetudine: “Sa, vogliono che faccia il presidente della Siog”. Siog? Société Internationale d’Oncologie Geriatrique. Oddio, ancora gli anziani! Da una decina d’anni con Monfardini aleggiava quel debito: la bomba sanitaria. Non ne avevo mai parlato su nessun giornale. Ed ebbi la netta impressione che la cosa non gli fosse piaciuta. A quel punto però, la visione del friulano (milanese trapiantato in Friuli, per l’esattezza) era diventata quello che i giornalisti chiamano “un tema che è nell’aria”. L’Asco (l’American Society of Clinical Oncology) ne aveva fatto un tema forte del congresso appena concluso e anche in Italia qualcuno cominciava a parlarne. “Certo, lei sono anni che studia l’argomento. Chi meglio di lei per essere eletto presidente?”. Monfardini non è uno che conversa; anzi, tace e, al massimo, annuisce. Anche quella volta fece lo stesso. A quel punto però ero certa che dei tumoni negli anziani se ne sarebbe cominciato a parlare. Quindi, che mi conveniva tirare fuori dal cassetto quei vecchi paper impolverati e cominciare a capirci qualcosa. Partendo proprio da lui, che aveva intuito per primo la bomba sanitaria del terzo millennio. E da Padova, dove ora si trova.

Comincio a rendermi conto di cosa c’è in ballo. Basta sedersi qualche ora, qualche giorno sul muretto davanti all’ospedale. Cercare di immaginare i pensieri di quelli che entrano ad Oncologia. Quei due ad esempio… Cinquanta anni, circa, lei. Più di settanta, lui. Oltrepassano in silenzio il cancello che chiude la grande area ospedaliera di via Giustiniani. Le si legge in faccia lo sconforto: tutto le ci voleva tranne che quest’altra fatica. Si vergogna un po’ a pensare come una fatica il cancro di papà cui dovrebbe pensare come ad un dolore, perché finirà col portarselo via. Ma il peso della sua vita è tanto, le cose da fare sono tante; e quel vecchio padre cui lei è così affezionata che ciondola per casa, e non vuole dar retta, mai. Peraltro, non ha mai dato retta nella sua vita, figurarsi se a quell’età ne dà ad una donna, oltretutto a sua figlia. Ma questa volta, almeno al professore padovano dovrà ubbidire. “Cosa ci faccio qua”, pensa il vecchio. La sua vita è già stata cosi lunga, faticosa. Chi ne ha voglia di passare attraverso quelle stanze così tristi così grigie, lui preferisce starsene a morire in pace a casa sua, pensa di avere già vissuto abbastanza e non ha voglia, non ha voglia di avere a che fare con i medici che parlano strano, di avere a che fare con le medicine che poi gli fanno male, vuole tornarsene a casa e starsene in pace a fare quello che fa da sempre. Si chiede: “che bisogno c’era per quella tossaccia di venire fino a Padova? Cosa potranno mai fare i medici per me? E poi, se il professore mi fa fare degli esami, come ci vado a farli, come faccio a chiedere ai figli di portarmi, loro lavorano, hanno la loro vita”.

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Provi a rispondergli, Monfardini, a promettergli che non lo farà penare più di quanto buon tempo gli regalerà. Provi a spiegare a un medico di medicina generale che deve mettere in testa alle famiglie che non si lascia morire un anziano di tumore, che le cure gli migliorano comunque la vita. Provi a rispondere ai direttori generali degli ospedali che devono far quadrare i bilanci e già brontolano tutte le volte che vedono i conti dell’oncologia. E provi a spiegare ai suoi colleghi che con un anziano l’oncologia matematica dei protocolli salta, e che devono inventarsi ogni volta che fare. Difficile, troppo difficile. Lo sapevo che questa faccenda dei tumori negli anziani era una trappola. Ma, a lei la parola, professore.

“Lo abbiamo detto anche in un addendo al Codice Europeo Contro il Cancro: un anziano ha le medesime chance di sopravvivenza di un paziente adulto. Non si può condannare precocemente una persona, tenendo conto che la speranza di vita, ad esempio, a 70 anni per una donna è di 14 anni, e per un uomo è di 8. Questi sono anni di vita potenziali che noi dobbiamo cercare di guadagnare a dispetto del tumore. Garantendo anche una qualità di vita adeguata

Come si fa?

“Innanzitutto i medici devono capire chi è 1’uomo che si trovano davanti, che vita ha fatto, in che condizioni generali si trova, e che voglia ha di affrontare questa nuova situazione. Bisogna avvicinarsi a lui con una certa pazienza, con un certo tempo, quindi un colloquio non basta. Scordiamoci di poter vedere il paziente per la prima volta e di cominciare a trattarlo, una volta completati gli accertamenti diagnostici, nel giro di qualche giorno”.

Che cosa vuol dire “bisogna rendersi conto di chi si ha davanti”?

“Sappiamo che in un anziano il tumore è nella gran parte dei casi accompagnato da diverse malattie: cardiopatie, broncopatia cronica ostruttiva, diminuzione della funzionalità renale, artrosi, ipertrofia prostatica; e poi un certo grado di depressione (che è più frequente nelle donne che non negli uomini) e, a volte, un certo grado di deterioramento neurologico, di diminuita capacità di muoversi e di badare a se stesso”.

Dunque avete davanti un malato a 360°, non una malattia?

“Noi abbiamo di fronte il tumore ed il paziente di cui dobbiamo capire ogni cosa. La medicina moderna è vittima di un paradosso: funziona benissimo settore per settore. Riesce a curare il diabete, 1’ipertensione… ma quando si tratta di mettere insieme tutto fa acqua, perché non c’é una squadra che prenda in mano il paziente. La nostra é una medicina tecnologicamente molto avanzata, ma diventa straordinariamente primitiva quando si tratta di fare una sintesi su un singolo paziente complesso. Certamente questo accade perché abbiamo tanti pazienti, non c’è abbastanza tempo e non ci sono abbastanza risorse. Così 1’opinione pubblica e i malati finiscono per rimpiangere 1’atteggiamento empirico del vecchio medico curante, che conoscendo il suo paziente sapeva indicare quel che era meglio per lui. Ma oggi abbiamo le conoscenze e gli strumenti per fare questo lavoro di comprensione clinica individualizzata in modo più preciso, molto più quantificabile, molto più pertinente. Però: abbiamo un patrimonio che non riesce a dare i risultati, terapeutici, che potrebbe”.

Vuol dire che i mille specialismi messi insieme potrebbero dare un quadro clinico del paziente completo, come fosse un clinico amplificato in mille direzioni nelle sue capacità diagnostiche e terapeutiche?

“Si, ma questa complessità è costosa, cioè signfica tempo e il tempo nella sanità è costo. Perché tanti specialisti insieme dovrebbero occuparsi di una singola persona: il nutrizionista, il riabilitazionista e l’oncologo medico, e magari il diabetologo, il neurologo e l’assistente sociale, poi l’infermiera dell’ospedale e l’infermiera del territorio una decina di persone, riunite per decidere qual é la cosa migliore da fare in quel momento per il paziente”.

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Di fatto, allora?

“Molte volte la famiglia compie sforzi disperati per riuscire a mettere assieme i pezzi del puzzle consultando questo e quell’altro specialista, chiedendo: “ma vi siete parlati? Io ho pensato più volte di mettere in piedi un Geriatric Oncology Program, ma richiederebbe un tremendo sforzo organizzativo. Eppure funzionerebbe “.

Un Geriatric Oncology Program?

“Nel mondo ce n’è uno solo. Lo ha allestito Ludovico Balducci presso il Lee Moffitt Cancer Center di Tampa in Florida. La chiave è il regista: una persona che fa da collegamento tra tutti gli specialisti. Si tratta di una figura particolare: potrebbe essere un geriatra con conoscenze di problemi oncologici o un oncologo con conoscenze di problemi geriatrici. Non importa quale specializzazione abbia conseguito, importa che abbia capito il problema e faccia da regista a un pool di specialisti, ovviamente cominciando dai casi più complessi, dai pazienti fragili. È una cosa che mi piacerebbe tanto potesse essere fatta nel mio gruppo o comnunque in Italia. Ma il problema è quello dei tempi e dei costi “.

Perché il paziente anziano richiede un tipo di strategia così complessa?

“Il paziente anziano è un paziente sfaccettato, polimorfo. Ognuno é differente dall’altro perché, in primo luogo, ha avuto una vita diversa anche da un punto di vista sanitario. Un conto è avere un paziente che non è più lucido ma che riesce a gestire le cose, un conto è averne uno che invece ti cade quattro volte al mese, pur essendo lucido, un conto è quello che ogni tanto va in coma diabetico: sono persone che hanno bisogno di un approccio terapeutico integrato. E costano”.

Siamo obiettivi: costano piü degli altri malati oncologici?

“Sì. Un’altra difficoltà è quella del costo dei farmaci, del costo degli esami. I cordoni della borsa sanitaria, si sa, si restringono. E qualcuno, preoccupato di far quadrare il bilancio, può avere la tentazione di lesinare le cure giustificando col desiderio di non essere aggressivo, o peggio di selezionare pazienti più giovani per i ricoveri, per il trattamento. Non penso che questo succeda ma potrebbe essere una tentazione inconfessata”.

A questo proposito, che messaggio porta a casa dai risultati del Rapporto Ilesis?

“La gente capisce che c’è in atto un cambiamento, capisce che dovrebbe essere fatto qualcosa, capisce che non dovrebbe esserci discriminazione. Poi però in materia di risposte possibili, nessuno è disposto a rinunciare a qualcosa che lo tocca direttamente. Mi pare che ci sia una sorta di dicotomia. Ma la cosa che mi ha stupito di più è il fatto che esiste una conoscenza, una coscienza del problema maggiore di quanto mi sarei francamente aspettato. Le risposte indicano chiaramente, proprio perché sono molto appropriate, molto centrate, che gli italiani sanno cosa c’è in gioco”.

Che cosa intende per appropriate e centrate?

“Il fatto, ad esempio, che le persone comprendono la complessità clinica di un anziano malato che non ha solo il tumore ma può avere tante malattie legate all’età. O che sanno che il paziente anziano è spesso discriminato, ma in maniera mai palese, sottile e strisciante “.

Quello che emerge chiaramente da questo rapporto è la volontà da parte dei cittadini di non considerare l’anziano come un paziente di serie B, perché il diritto alla cura è un diritto senza confini di età. Ma anche la pari volontà di delegare ad altri. Come dire: vanno curati, che qualcuno se ne occupi. Lei ha avuto la stessa impressione?

“Si, da una parte emerge una forte volontà di non discriminare, di fare tutto il possibile. Ma che poi questo debba essere fatto da qualcun altro”.

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E chi sarebbe questo qualcun altro?

“L’organizzazione sociale, chi è in grado di dare un supporto alla famiglia, i volontari, la sanità. I cittadini, però, non sembrano voler concedere nulla, perché quando si va a chiedere loro con quali meccanismi si deve risolvere il problema, non accettano una tassazione autonoma, o il fatto che la sanità debba riservare agli anziani più fondi”.

Facciamo ordine. Oggi, cosa accade di fatto?

“Chi se ne occupa di fatto è la famiglia”.

Cosa vuol dire concretamente? Se noi non riusciamo a dare un volto a questi compiti, essi rimarranno sempre uno spettro.

“Partiamo dalla diagnosi: salvo una piccola minoranza di pazienti che è autonoma, è la famiglia che si muove per un accertamento diagnostico, insieme col medico curante. Sempre la famiglia compie tutti i passi necessari per l’intervento chirurgico, e poi è sempre la famiglia a portare il paziente dall’oncologo medico e, se è prescritta una chemioterapia, porta avanti e indietro il paziente da casa al centro dove può essere sottoposto alla terapia, che sta vicino al paziente e controlla che tutto proceda senza intoppi, lo riporta per i controlli, prende gli appuntamenti che sono tanti e complessi. Molte volte una persona anziana non è in grado di capire o di prendere appuntamento per gli esami di laboratorio, poi per gli esami di radiologia convenzionale, poi per la risonanza magnetica nucleare, e poi per altri esami particolari: se non c’è la famiglia che fa quest’opera di supporto, cominciano i problemi. Lo vediamo per esempio nelle coppie anziane: sono le donne che si sono sempre occupate di curare il marito in tutti i sensi, quindi se un paziente maschio ha un tumore e se ha una compagna, è lei che, nella maggior parte dei casi, seppur anziana riesce a svolgere tutti questi compiti. Viceversa, se è una donna ad essere malata sono guai perché il maschio adulto, e poi vecchio, non è in grado di districarsi in mezzo alle difficoltà della burocrazia, degli accompagnamenti, degli appuntamenti… e allora subentrano i figli”.

Le difficoltà burocratiche non sono evitabili con una buona organizzazione?

“Non esistono isole felici. Gli accentamenti sono tanti e diversi: la gastroscopia, la lastra al torace, il laboratorio in qualsiasi istituzione di questo mondo non è che questi esami siano fatti tutti nello stesso posto e poi certuni vanno fatti in momenti diversi. Immaginatevi il paziente emotivamente frastornato, portato fuori dal suo ambiente che sono la casa, la bottega dove va a prendere il pane, che si trova in un ambiente totalmente nuovo, di fronte a persone che sono organizzatissime ma usano un linguaggio sempre abbastanza tecnico, parlano di esami di cui lui o lei ignora il significato: anche nel centro più sofisticato non può fare da solo”.

Siamo arrivati alla conclusione che la struttura pubblica non può essere a misura di anziano. Allora, chi lo aiuta?

“Un paziente giovane questo supporto se lo crea di per se stesso, ha una scolarità più elevata, sa di che cosa si sta panlando, si è fatto già un’idea della malattia, nella maggior parte dei casi, anche se accompagnato da un familiare per ovvie ragioni di tipo emotivo, è in grado di gestirsi perfettamente. Diciamo che lì il pubblico è sufficiente, anche perché nei centri più organizzati, quando il paziente ha il primo impatto, c’è una struttura disegnata apposta per l’accoglienza con lo psicologo e l’infermiere. Per il paziente anziano è il parente che prende in mano, in genere, la situazione. È un po’ impossibile in questa fase trovare qualcuno che sostituisca questo ruolo dei parenti, anche perché la famiglia conosce quell’individuo, sa qual è il suo modo di reagire, sa quanto può capire, quanto no. Lo abbiamo detto: mentre il paziente giovane può essere omologato a uno standard, il paziente anziano è estremamente variegato, e chi meglio del figlio conosce suo padre, ci sa dire “accetterà questo, non accetterà quest’altro, lui è sempre stato uno che, lui è sempre stato uno che non”.

Volontari, psicologi: non sono in grado di fare questo mestiere?

“Per lo psicologo, per il volontario, è più difficile rendersi conto di quali sono le aspettative, i desideri, i timori di un paziente anziano. Ciò detto, è chiaro che il volontariato può avere un ruolo molto importante, ma oggi in Italia la famiglia è insostituibile. I problemi cominciano proprio quando la famiglia non c’è, o quando i figli sono lontani, non ci sono, quando il coniuge o il compagno è morto o non è più in grado. Ci sono pazienti anziani con tumore che entrano in crisi perché nel momento in cui scoprono la malattia non riescono più a badare al coniuge, che viceversa ha l’Alzheimer o ha un problema cardiovascolare”.

Eppure dal rapporto Ilesis emerge che gli italiani contano molto sul volontariato.

“II ruolo del volontariato, ripeto, è molto importante, ma l’assistenza al malato anziano di tumore richiede tutto sommato più energie ma è meno soddisfacente, ad esempio, del curare un bambino. E lo stesso motivo per cui esistono molti più pediatri che non geriatri, è inoltre più bello occuparsi di bambini”.

Ciononostante, il problema comincia a essere molto ben presente alle associazioni di volontariato.

“Certamente, e si comincia a pensare come essere davvero operativi. Il limite è che il volontario ha un raggio d’azione tutto sommato limitato: ad esempio, il paziente abita a trenta chilometri e ha bisogno di un mezzo di trasporto, il volontario non può andare a cercare l’elenco degli orari degli autobus, né tantomeno andare a prendere il malato a casa. Sarebbe necessario attivare un tipo di organizzazione, assai poco presente al momento, su cui il paziente può contare fuori dall’ospedale perché lì ci sono i problemi”.

In questo senso sarebbe necessario spostare sul territorio i servizi. È una tendenza in atto in sanità. Quanto è concreta?

“È fondamentale l’assistenza domiciliare che richiede innanzitutto la presenza del medico e di un infermiere competente in oncologia, capace cioè di gestire le pompe e i cateteri dell’alimentazione parenterale. A Padova c’è uno sforzo consistente per potenziare l’assistenza domiciliare nei vari distretti, ma non è cosi in tutto il paese, per cui se io seguo un paziente che viene da un’altra città, non so di quale assistenza domiciliare potrà godere”.

Proviamo a disegnare il migliore dei mondi possibili. Qual è l’iter per assicurare un adeguato trattamento ad un anziano malato di tumore?

“Innanzitutto è necessario che il medico di base, con l’appoggio della famiglia, quando si verificano i primi sintomi cerchi una diagnosi completa e accurata. E invii il malato allo specialista d’organo il quale fa gli accertamenti preferibilmente in day hospital, oppure, se le condizioni lo impongono, in regime di nicovero”.

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Con costi esorbitanti…

“Anche per il paziente stesso perché l’ospedalizzazione ha sempre costi umani. Ma a volte mandarlo da un luogo a un altro per fare ciò che serve può essere per lui molto peggio”.

Ma l’ospedale non è un hospice, l’ospedale è un posto che costa 500 euro al giorno, dove i letti dovrebbero essere occupati per poco tempo da malati urgenti.

“Si, per questo si possono immaginare delle residenze assistite contigue all’ospedale, strutture semplificate e quindi meno costose, dove il paziente può stare ed essere trasportato a fare tutti gli accertamenti necessari. Tuttavia, se il paziente è in grado di muoversi non credo sia bene portarlo fuori dal suo ambiente, per il paziente anziano è importante la propria casa, le proprie consuetudini. II modo migliore per organizzare la fase diagnostica rimane sempre il day hospital”.

Ma siamo ancora alla diagnosi. E poi?

“Poi c’è la fase del ricovero ospedaliero per la chirurgia, prima, e per le eventuali altre terapie poi. Ammettiamo pure che il ricovero post-operatorio possa essere leggermente prolungato, ammettiamo che la radioterapia possa essere fatta mentre è ancora ricoverato, per quanto riguarda la chemioterapia la faccenda si complica”.

Cioé?

“Le complicanze emorragiche o infettive possono essere elevate, per cui sarebbe opportuno ricoverare il paziente per più tempo. Una troppo rapida dimissione a volte si risolve nel fatto che poi il paziente deve tornare per la complicanza; mi pare che ci dovrebbe essere la tendenza, seppure in questa fase acuta, a trattenere il paziente in reparto. È qui che si sente la necessità di ciò di cui parlavo prima: la possibilità di avere una valutazione complessiva di diversi specialisti, non solamente dell’oncologo o del chirurgo, ma anche del geniatra, del fisiatra che farà la riabilitazione, dello psicologo e del medico curante, per fare un bilancio di ciò di cui il paziente ha bisogno. È un’utopia”.

Impossibile da realizzare?

“È il paradosso della medicina moderna che è perfettamente in grado di affrontare al meglio cinque, sei, sette problemi nella medesima persona, ma che non è poi in grado di gestire tutti questi problemi in maniera integrata nel paziente. Non avere un programma in oncologia geriatrica, come ho descritto, è uno dei limiti più grossi. Perché spinge l’oncologo medico, a sottovalutare tutti i problemi di accompagnamento e a curare solo il tumore. Così, l’oncologo medico pensa di riuscire a districarsi, ma poi in realtà, se questi problemi non sono risolti, se li ritrova addosso. E peggio se li ritrova il paziente”.

Esiste una valutazione della probabilità di sopravvivenza con o senza queste valutazioni complessive?

“È stato anche pubblicato sul “New England Journal of Medicine” che i pazienti sottoposti a una valutazione geriatrica hanno una sopravvivenza migliore di quelli che non sono valutati. Quindi, non in oncologia, ma in geriatria esiste una prova del fatto che un approccio in grado di correggere i deficit che si dovessero presentare, non solo di tipo medico ma anche di tipo sociale, si riflettano sulla sopravvivenza. Anche se un test analogo non è stato fatto specificamente per l’oncologia, noi pensiamo che la valutazione geriatrica dei malati di cancro possa garantire una sopravvivenza maggiore”.

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Daniela Minerva

Eppure, il tumore porta con sé, nell’immaginario umano, l’idea della morte.

“Guardiamo ai fatti. Prendiamo i big killer, carcinoma della mammella e carcinoma del colon. Ora, una donna anziana che si ammala di tumore della mammella operabile ha le stesse probabilità, se non migliori, di una donna giovane. Per quanto riguarda il carcinoma del colon, l’eta in cui, in media, insorge questa malattia è intorno ai sessantacinque anni; quindi abbiamo un’enorme percentuale di pazienti anziani col carcinoma del colon, operati radicalmente, che hanno bisogno di una chemioterapia adiuvante, che continueranno ad essere seguiti per cui l’aspettativa di vita, se si risolve il problema del cancro, si avvicina a quella della popolazione generale”.

Mi pare che sia un tema da focalizzare. Perché mentre l’opinione pubblica sta cominciando lentamente a comprendere che per una donna o un uomo giovane è possibile uscire da una diagnosi di cancro con tutta la vita davanti, per un anziano le cose cambiano. Anche se, come si definisce oggi l’anziano?

“È un termine in progress! Nella testa del medico l’idea di “giovane” si sta espandendo e quindi anche l’ottimismo. A me capita spesso nel corso delle riunioni di discussione dei casi clinici di sentire i medici che dicono: “ho visto una giovane signora di sessantatre anni che ha un carcinoma della mammella”.

Proviamo allora a decidere che cosa significa “anziano”.

“Ad esempio, in genere tra i sessanta e i settant’anni ci sono pochi limiti al trattamento e comunque direi che il paziente, anche da chi lo cura, viene ancora considerato come un paziente in età giovane. Quindi quando si parla di “paziente oncologico anziano” ci si riferisce ad una persona con più di settant’anni, ed è un malato in condizioni relativamente buone, anche se poi può avere tossicità inaspettate o una qualche malattia che però ha un peso abbastanza scarso: potremmo definirlo un paziente potenzialmente vulnerabile. In genere dagli ottanta-ottantacinque in poi, o per pazienti che viceversa hanno gravi malattie di accompagnamento, usiamo il termine di “paziente fragile”. Ma questa è un po’ una semplificazione basata sull’eta anagrafica. In realtà poi tutto si gioca sulle malattie concomitanti e quindi quella che ci interessa è più un’età biologica che un’età cronologica”.

Età biologica che è legata a classe sociale, stile di vita, eccetera. Paul Newman, che a settantotto anni fa da testimonial per l’efficienza sessuale, è una rarità. I settantenni “giovani” sono punte di iceberg molto lontane dalla realtà dei fatti della popolazione generale.

“Si e no. Per i pazienti che noi vediamo, molto dipende in effetti da quelle che sono state le condizioni, soprattutto, lavorative: un caso emblematico è quello dei tumori della testa e collo che si verificano in pazienti con elevata assunzione di alcolici e di fumo, alcolismo e tabagismo portano a questi pazienti una quantità di complicazioni cardiache e respiratorie tali da farli essere, già a quarantacinque-cinquant’anni, pazienti da considerare un po’ come anziani”.

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Silvio Monfardini

Quindi, si potrebbe togliere l’etichetta “anziani” e ragionare su pazienti fragili e pazienti forti, a prescindere dall’età?

“Oltre i settant’anni, in un’elevata percentuale di pazienti riscontriamo in genere cinque o sei patologie correlate: ipertensione, ipertrofia prostatica, diabete, malattie respiratorie. Quindi è vero che il canone più appropriato è l’eta biologica, ma è anche vero che nelle varie fasce di età vediamo che, in genere, mediamente la tendenza all’aumento delle malattie di accompagnamento c’è”.

Mi spiego. Ho l’impressione che sia l’etichetta “anziano” a fare scattare emotivamente la reazione “non vale la pena di curarlo”. Meglio andare a vedere chi è chi nello specifico?

“Si, però rimane il fatto che l’età incide sulla funzionalità degli organi. Ad esempio, e paradossalmente, se io dovessi valutare una chemioterapia per uno come Paul Newman, ci penserei su: esternamente può essere tutto quanto a posto, però non so quanto grado di fibrosi a livello miocardico potremmo trovare facendo un’ecografia cardiaca. È probabile che se faccio una chemioterapia a una persona che ha più di settant’anni, essa soffra di una tossicità midollare imprevedibile, nonostante sia in buone condizioni. Voglio dire che, a prescindere dalle condizioni generali, esistono tutta una serie di problemi sanitari che non emergono a livello biochimico, forse soltanto perché non abbiamo test ancora sufficientemente adeguati, ma che emergono con la chemioterapia, come se essa stessa fosse un test di quanto uno sta bene. Quindi quanto abbiamo detto sull’eta biologica è certamente vero, ma io penso che a volte un Rambo è un gigante dai piedi d’argilla: anche se sembra in perfetta forma, oltre una certa età quasi automaticamente si può presumere che abbia delle fragilità. A cominciare dai sessantacinque-settant’anni bisogna tenere ben alto il livello della guardia. Stiamo attenti a dire “per alcuni la vecchiaia non esiste”: essa esiste sempre, e se la sottovaluti può manifestarsi inaspettatamente davanti a una terapia. Peraltro, da un punto di vista dell’effetto psicologico della chemioterapia, viceversa, gli anziani sono, come dire, più fortunati: la accettano molto di più perché si aspettano dalla loro vita molto meno; si giocano di meno, hanno già avuto tanto o poco dalla vita e quindi hanno molte volte un atteggiamento più freddo e distaccato. Per questo sono in una condizione migliore”.

La grande sfida, oggi, è quella di avere una popolazione anziana sempre più numerosa con un’aspettativa di vita sempre più lunga. A meno che un tumore…

“Con l’aumentare dell’eta aumenta l’incidenza dei tumori, però c’è Lance Armstrong che aveva un tumore e ha vinto il Tour de France per anni consecutivi. Perché allora non pensare che ci siano pazienti anziani con un tumore preso in una fase iniziale, operato e ben trattato, che sopravvivono alla grande? Questa immagine degli anziani che girano il mondo e si fanno la loro vita io non la vedrei solo dal punto di vista di chi è anziano oggi, ma la interpreto come un’aspirazione anche nostra. Sapere che c’è questa possibilità è incoraggiante per chi è giovane oggi e può sperare, un domani, in una vita piacevole”.

Non pensa che l’incontro col tumore finisca comunque con l’essere devastante?

“È un incontro che una persona in età si può logicamente aspettare, e gli anziani se lo aspettano. Per questo la scossa emotiva è molto minore: inconsciamente lo mettono nel range delle possibilità che si possono presentare. Ciò che conta è che l’organizzazione sanitaria raccolga l’ammonimento che deriva logicamente dall’invecchiamento della popolazione. Prendiamo ad esempio la diagnosi precoce: non va limitata alla fase adulta della vita, ma continuata anche se questo fa lievitare i budget. Negli anni scorsi ho visto escludere la possibilità di effettuare lo screening mammografico per le donne con più di settant’anni perché i costi aumentavano, ma a quell’età aumenta anche l’incidenza! E allora chi fa questi conti mi deve spiegare quanto verrà a costare il trattamento di una donna con carcinoma alla mammella in fase avanzata, la cui malattia va avanti per anni con grandi sofferenze? È un costo molto maggiore che non quello di un semplice intervento di quadrantectomia, o di mastectomia”.

Ma i denari scarseggiano. Il rapporto Ilesis mostra che gli italiani non sono propensi a metterli fuori di tasca loro.

“In particolare mi pare interessante la parte in cui si chiede agli intervistati che principi di pubblica sanità adottare per affrontare i costi delle malattie tumorali. Gli italiani pensano che sia giusto un cambiamento, ma non vogliono rinunciare a nulla. Insistono sul fatto che lo Stato supporti la famiglia con permessi di assentarsi dal lavoro e denaro. Ma se gli chiedi se è giusto dedicare una maggiore quota proporzionale del sistema sanitario nazionale ai tumori, non sono d’accordo. Non vogliono che siano toccate le altre voci di assistenza, nemmeno quelle relative alle patologie minori. Non vogliono che si instauri una tassa specifica. E nemmeno gli piace molto l’assicurazione obbligatoria sin dai 18 anni”.

Non vogliono rinunciare a nulla.

“È un atteggiamento comprensibile, ma che è in contraddizione con la netta volontà anti-discritninazione, con la voglia di cambiare le cose su obiettivi giusti. Quel che è certo è che toccherà ai legislatori trovare le formule per adeguare le risorse. E non si può più aspettare”.